CENTRE DENTAIRE REPUBLIQUE

Chirurgien-Dentiste à EPINAY SUR SEINE

54 Avenue de la République 93800 EPINAY SUR SEINE

+33 1 48 26 46 37+33 1 48 21 54 57

Questionnaire médical

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Questionnaire Médical

Nom de votre médecin traitant

Cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Avez-vous déjà eu un saignement prolongé au cours d'une intervention ou un accident ?

Avez-vous subi un traitement par radiation ?

Avez-vous pris des médicaments durant ces 4 dernières semaines ?

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Etes-vous fumeur ?

Madame, êtes-vous enceinte ?

Prenez-vous la pilule ?

Quel est le motif de votre consultation ?

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué si vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Par :

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Pour quelle raison ?

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Par :

Avez-vous des dents sensibles ?

Avez-vous fait de l'orthodontie ?

MÂCHOIRES

Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents ?

Constatez-vous des craquements ou claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

HYGIENE DENTAIRE

Avez-vous une brosse à dent ?

Quand vous brossez-vous les dents ?

Utilisez-vous du fil dentaire ou des brossettes interdentaires ?

AUTRES

Avez-vous un problème de ronflement ?

Faites-vous de l'insomnie ?

Observations de votre praticien (facultatif) :

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